为深入学习贯彻习近平法治思想，以实际行动为“法治南开”建设作出医保贡献，洮南市医保局持续用力依法加强医疗保障基金监管，有效解决我市医保领域行政执法突出问题，切实提升医疗保障领域依法行政能力，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，护牢守紧人民群众的“看病钱”、“救命钱”。按照贯彻落实《提升行政执法质量三年行动计划（2023-2025年）的实施方案》部署要求，局党组从提高执法队伍水平入手，着力转变执法观念，强化依法行政意识，优化和改进执法方式，规范执法行为，严肃执法风纪，聚集人民群众反映强烈的医保领域行政执法问题进行全面梳理，总结工作经验，分析存在问题，并提出下一步整改措施，现汇报如下：

　　一、基本情况

　　（一）行政执法整体情况

　　市医保局现有持证行政执法人员8人，截止到2025年，办理行政执法案件7件，重大执法决定法制审核件数7件，公开执法案7件，归档执法案7卷，执法经费投入20万余元，严格开展定点医疗机构监督检查工作，行政处罚追回本金31.52万元，处罚款62.05万元。我局始终坚持规范执法，公开、公平、公正执法，实现了行政复议和行政诉讼零复议、零诉讼。

　　（二）行政执法年度计划完成情况

　　制定《2025年度洮南市医疗保障局行政执法计划》，通过“双随机”检查、日常检查、专项检查等多种检查相结合的方式，截至目前，已完成辖区内122家定点医药机构全覆盖检查的目标任务。

　　二、主要工作措施及成效

　　（一）强化法治思维与能力建设

　　加强法治学习培训。将习近平法治思想、医保相关法律法规纳入局党组中心组学习和行政执法人员培训重要内容，通过线上学习、集中研讨、专题培训等形式，组织行政执法人员深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规，开展如法治学习活动，有效提升行政执法人员的法治意识和依法行政能力。

　　严格落实领导干部学法用法制度。领导干部带头尊法学法守法用法，党组主要负责人上半年通过学习专题法律，在全局形成良好的法治氛围，引领全体行政执法人员依法履职、依法办事。成立了以局长为组长、两名副局长为副组长，相关部门、科室负责同志为成员的洮南市医保局法治建设工作领导小组。全面加强对医保法治建设的领导。全面履行党政主要负责人法治建设第一责任人义务。

　　（二）关于行政执法“三项制度”落实情况

　　1.行政执法决定信息在洮南市行政执法监管平台公示情况。截至目前，共有67家定点医药机构的行政执法检查结果在洮南市行政执法监管平台公示，涉及疑点数据的被检对象部分正在进行检查结果的核实及分类处理。

　　2.执法记录设备配备和使用情况。为全面落实依法行政，保障行政执法全过程留痕和可回溯，我局为执法人员配备了执法记录仪4部，行政执法检查全程记录。

　　3.法制机构建设及兼职法制审核人员配备情况。鉴于我局三定方案未明确设置一个科室，目前尚未成立专门的法制机构，现阶段通过向社会聘请1名专业律师作为医保局法律顾问，对行政执法全过程进行监督审核，不断强化行政执法监督和违法执法责任追究，让参保人、监督对象的合法权益得到有效保障，不断提高行政执法的社会满意度。

　　（三）行刑衔接制度落实情况

　　为加强医疗保障基金监管，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，按照市医保局医保基金监管的相关要求，我局制定《2025年度洮南市医疗保障局“打击欺诈骗保，维护医保基金安全工作方案》，与洮南市公安分局、检察院、法院建立联动机制，定期召开联席会议，互通医保领域各种违法犯罪案例及查处情况。

　　（四）行政裁量权基准制度落实情况

　　为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，按照国家医疗保障局关于印发的《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）及省医保局关于印发的《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法》（吉医保规〔2024〕2号）的相关规定，始终坚持过罚相当原则，合法、合理、合规地行使行政处罚裁量权。

　　（五）重点执法工作开展情况

　　一是组织医药机构开展自查自纠活动。组织全市医药机构对照《问题清单》逐条逐项进行对比自查，坚决做到“不见问题不松劲，整改不到位不放过”。截止目前，全市122家定点医药机构通过自查自纠及自查自纠“回头看”，共计退回违规医保基金580.43万元。其中，31家定点医疗机构退回违规资金574.98万元；91家定点零售药店退回违规资金5.45万元。

　　二是认真开展现场检查。紧盯医保违规问题频发、基金使用风险较高的民营医院（住院）和口腔、中医机构，重点对疑点数据排名靠前的医疗机构启动专项检查，通过现场查看、病历查阅、财务审核、人员问询、数据筛查、关联检查等方式，检查定点医药机构122家，追回违规医保基金173.48万元。其中：31家医疗机构追回医保基金172.48万元；91家零售药店追回医保基金1万元。紧盯定点零售药店药师违规“挂证”问题，成立专项核查组，采用现场检查与数据分析相结合的方式进行重点排查，对16家药店存在的药师注册变更信息上传不及时、出勤记录不完整等问题，已现场要求立行立改。此外，还通过智能审核拒付医保基金22.19万元。

　　三是有序推进“应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动”。制定《工作方案》，成立工作专班，督促指导定点医药机构及时准确采集、核验、上传药械追溯码信息，防止“回流药”扰乱正常医药市场。重点对存在追溯码疑点数据的15家医疗机构进行“点对点”式核查，通过核对药品采购凭证、购销记录等信息，累计核查疑点数据421条，并对追溯码信息上传不及时、日常操作不规范等问题，对15家医疗机构主要负责人进行了批评教育和要求立即整改处理。

　　四是启动实施医药机构全覆盖检查。分别于7月11日、14日召开两次医保基金专项整治工作推进座谈会，专题听取专项整治阶段性进展、深入剖析存在问题和不足、研究部署下步工作措施。决定按照上级医保部门的工作要求，并结合洮南实际，于近期在全市启动实施医保基金全覆盖检查。检查对象包括全市医保定点医疗机构和医保定点零售药店。具体分三个阶段进行组织实施。第一阶段，重点聚焦2024年度医保基金拨付金额排名前20位的、以及开展门诊统筹的医保定点零售药店，采取现场查看、调阅资料、人员问询、数据筛查等方式，对药师在岗、“追溯码”、处方用药、自查自纠回头看、使用等情况进行全面梳理排查。同时，以点带面，对空刷套刷医保卡、串换药品、伪造处方、超量开药、“进销存”不符等各种违规违法使用医保基金问题开展全面检查。第二阶段，重点聚焦定点医疗机构，对医保码、追溯码“两码”使用，自查自纠回头看情况以及违规诊疗、过度诊疗，造成医保基金损失、危害群众健康权益等问题进行全面检查。第三阶段，是总结汇总检查成果，督促医药机构健全完善制度机制，深挖问题症结根源，提出针对性举措。目前，已制定了《工作方案》，组建了工作专班，先期疑点数据排查工作全面展开。

　　五是严格协议续签审核。6月27日，召集全市121家医药机构召开协议续约协商谈判会议，专题安排部署2025年医保服务协议续签工作。在此基础上，对照续签材料清单，组织专人对26家医疗机构、90家定点零售药店递交的续约申请材料进行逐项把关审核。截止目前，整体协议续签工作全面结束，解除服务协议定点零售药店7家、自动申请解除服务协议8家。

　　（六）执法方式创新情况

　　1、提升行政执法的质效。依托举报线索、医保服务信息平台筛查疑点数据等手段，结合定点医药机构的类别、特点，有重点、有针对性地制定检查方案，细化检查内容和项目，合理分配执法人员及抽调专家组成员，依托第三方机构协助开展检查。

　　2、引导全体执法人员转变执法观念，注重说理式、“柔性执法”的运用。坚持处罚与教育相结合的原则，严慈并济，在执法过程中变管理为服务，注重说服教育和文明劝导，坚持文明执法、文明用语，用良好的形象，争取当事人对执法决定的理解、认同、支持，拉近执法者和行政相对人的距离，避免激化执法矛盾，不断增强服务意识，提高执法服务水平。

　　3、严格落实“谁执法、谁普法”普法责任制。我局采用线上线下相结合的方式，组织全区定点医药机构法人、负责人先后2次召开“打击欺诈骗保、维护基金安全”警示教育大会，并聘请法律顾问等专业人员进行医保领域普法教育专题培训3次。

　　4、精准把握医疗保险行政处罚裁量权。依照过罚相当原则，执法人员在作出处罚决定时要与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当，综合考虑法定裁量和酌定裁量因素，梳理明确行政处罚自由裁量阶次、具体标准、适用条件，不断提升行政执法的规范性。

　　5、推进服务型行政执法队伍建设。局党组把医保领域相关法律法规知识的学习作为一项长期任务，制定《洮南市医疗保障局2025年度执法人员法治教育培训方案》，明确职责分工，压实工作责任，进一步健全完善医疗保障领域依法行政工作机制。全年组织学法专题培训3次（12学时）、理论学习中心组学法5次（40学时），支部集中普法学习6次（24学时），全员完成2025年度学法用法考试成绩优良，开展《宪法》专题学习并组织闭卷考试，不断增强全员学法、遵法、守法、用法的意识。

　　三、存在问题

　　（一）行政执法能力需进一步提高

　　行政执法人员的运用法治思维不到位，执法业务能力需进一步提升，对行政裁量权的尺度掌控还需进一步深入探索研究。

　　（二）接受社会监督的路径、覆盖面需进一步拓宽

　　未能较好发挥医保社会监督员的监督效能，仅局限于参加一些专项检查、飞行检查，在日常执法检查中指导监督力度有待加强。

　　（三）运行机制需进一步完善

　　对执法主体——各定点医药机构相关法律法规知识宣传培训不到位，尚未形成常态化法治教育培训机制。行政执法综合监管体系融合度不深，与其它相关部门联合执法频次不高。

　　四、下一步工作安排

　　围绕依法加强医疗保障基金监管主责，贯彻落实提升行政执法质量三年行动的具体任务，有针对性地制定2025年度行政执法工作计划，补短板、强弱项，逐步健全完善医保领域行政执法机制。

　　（一）加强普法教育宣传培训，不断提高行政执法人员法治意识

　　充分利用多种学习载体，采取灵活多样的学习方式坚持不懈地抓好医保领域法律、法规和业务知识的学习，不断提升执法人员自身的业务能力和法治意识。

　　（二）严格落实“谁执法谁普法”普法责任制

　　对执法主体普法培训形成常态化，强化定点医药机构人员的法律意识和自律经营理念。

　　（三）严格遵循行政执法流程，强化监督管理

　　充分发挥行政规范性文件的引领、推动和保障作用，进一步规范行政执法环节，做到期限内检查结果录入行政执法平台，涉及双随机检查、行政处罚案件等，按照相关规定及时把抽查计划及检查结果在执法平台和区政府网站公示。

　　（四）坚持过罚相当、处罚与教育相结合原则

　　对于主观故意、对社会危害性严重的违法的行为，要给予严厉处罚；对于轻微、对社会危害性程度轻微的违法行为，以警告、约谈整改为主，营造法治化营商环境。

　　（五）创新行政执法监管方式

　　1.加强与市监、公安、卫键等部门沟通协调，建立联动机制，定期召开联席会，互通监管对象的执法检查情况及违法案件的查处情况。

　　2.充分依托举报线索、医保服务信息平台筛查疑点数据等手段，借助第三方机构的优势资源和大数据筛查技术力量，检查前要有针对性地制定检查方案，细化检查内容和项目，提升行政执法质效。

　　3.强化行政执法监督机制，充分发挥医保基金社会监督员的职能作用，确保行政执法环节公平、公正、公开，让参保人、监督对象的合法权益得到有效保障，不断提高我局行政执法的法治化水平。

　　初审：孙纶 复审：吕欣 终审：张梦男